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吉林省建立城镇职工医疗保险制度总体规划(2000年8月)

2016-12-02
点击数:2627     作者:北华大学附属医院

根据《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号,以下简称《决定》)的要求,结合我省实际,制定本规划。

一、改革的任务和原则

医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工医疗保险制度,即适应社会主义市场经济的要求,根据我省财政、企业和个人的承受能力,建立保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是:基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工原则上都要参加基本医疗保险;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

全省建立城镇职工基本医疗保险制度的原则、目标、基本政策和改革模式等,由省人民政府制定。具体实施方案、统筹基金与个人帐户的实现形式等,由市州、县(市)人民政府根据当地情况确定。

二、实施范围和主要政策

(一)实施范围。全省城镇所有用人单位,包括企业(国有及国有控股企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,原则上都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员,暂不参加基本医疗保险。

(二)统筹层次。基本医疗保险原则上以县(市)为统筹单位(以下简称统筹地区)。设区的市在全市区范围内(不包括所辖县、市)实施统筹。随着经济发展,县(市)统筹可逐步过渡到以市州为统筹单位。

铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工,要以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险,具体办法由省劳动保障行政部门与有关部门地区和企业协商后确定。

驻长春市的省直机关、事业单位执行统筹地区的政策和标准,基本医疗保险实行省级单独管理。

(三)筹资水平(缴费率)。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率原则上高于职工工资总额的6%,具体水平由统筹地区根据财政和用人单位的承受能力确定,确需高于6%的,经省劳动保障、财政部门审核后,报省人民政府审批。职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着济发展,用人单位和职工缴费率可作相应调整。

(四)统筹基金和个人帐户。要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右,具体比例由统筹地区在保证统筹基金收支平衡的前提下,根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。

要明确划定统筹基金和个人帐户各自的支付范围,分别核算,不得互相挤占。个人帐户主要支付本人门诊医疗费用和小额医疗费用,也可用于统筹基金支付中的个人负担部分。统筹基金主要支付住院或大额医疗费用。对在门诊就医的慢性病和特定治疗项目的医疗费用也可纳入统筹基金的支付范围,具体办法由统筹地区根据本地的实际情况确定。

要合理确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。最高支付限额(指一个年度内统筹基金所能支付给职工个人的医疗费用最高限额)原则上控制在当地职工年平均工资的4倍。起付标准以下的医疗费用,从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例,但应控制在10%-30%的幅度内,具体标准由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。超过最高支付限额的医疗费用,不得从统筹基金中支付,应通过建立医疗补助、企业补充医疗保险、医疗救助或商业医疗保险等途径解决。

(五)有关人员的医疗待遇。离休干部、老红军不参加城镇职工基本医疗保险,其医疗待遇不变,医疗费用按原基金渠道解决。支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。

二等乙级以上的革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,并按前3年实际支出的平均数核定给社会保险经办机构,单独列帐管理。医疗费支付不足部分,由同级人民政府帮助解决。

退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员计入个人帐户的金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾,从用人单位缴费中划入。具体比例由个统筹地区自行确定。

在开展基本医疗保险制度改革的同时,要积极抓好工伤保险和生育保险制度改革。改革方案由省劳动保障行政部门研究制定。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策,具体办法由省劳动保障和财政部门按照《国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》(国办发〔2000〕37号)的有关部门规定制定,报省政府批准后实施。为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平,在参加基本医疗保险的基础上,作为过渡措施,允许建立企业补充医疗保险,企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本。国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由企业再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳,享受与统筹地区职工相同的基本医疗保险待遇。

三、基金的管理和监督

基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款管理,不得挤占挪用。

社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付,要坚持以收定支、收支平衡的原则,并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。要建立基本医疗保险统筹基金超支预警报告制度,当统筹基金出现超常支出时,社会保险经办机构要认真分析原因,研究对策,并及时向同级劳动保障部门报告。社会保险经办机构要建立和完善现代化基金管理手段,加快微机联网建设,提高基本医疗保险基金的管理水平。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取,由各级财政预算解决。

基本医疗保险基金的银行计息办法:当年筹集的部分,按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。职工本人因工作调动,个人帐户应随工作关系一并划转,继续使用。

各地劳动保障和财政部门,要加强对基本医疗保险基金的监督管理。各地审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会管理。

四、医疗服务管理

要确定基本医疗保险的服务范围和标准。全省基本医疗保险服务的范围、标准和医疗费用结算管理意见,遗迹基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和相应的管理办法,由省劳动保障行政部门根据国家规定,会同有关部门部门制定。

基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店管理。统筹地区劳动保障行政部门负责定点医疗机构和定点药店的资格审查。社会保障经办机构要根据中西医并举,基层、专科和综合医疗机构兼顾,方便职工就医的原则,负责确定定点机构和定点药店,并同定点机构和定点药店签订合同,明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时,要引进竞争机制,职工可选择若干定点医疗机构就医、购药,也可持处方在若干定点药店购药。对于违反有关规定的定点机构和定点药店,要取消定点资格。统筹地区要根据当地实际和基本医疗保险基金支出管理的需要,本着合理控制费用、方便结算等原则,制定适合本地区的医疗费用结算办法。各统筹地区亦可在基本医疗保险实施办法的初期将机关、事业单位和企业单位的基本医疗保险基金单独设帐,分别管理,各自平衡,不得互相挤占,待条件成熟后再统筹管理。

五、加快医药卫生体制改革

为了配合医疗保险制度改革,药监、卫生部门要根据《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》(中发〔1997〕3号)和《国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革的指导意见的通知》(国办发〔2000〕16号)的有关要求,会同有关部门部门尽快制定全省医药卫生体制改革实施方案和有关政策。主要是建立医药分开核算、分别管理的制度,形成医疗服务和药品流通的竞争机智,合理控制医药费用增长;加强医药机构和药店的内部管理,规范医药服务行为,减员增效,降低医疗成本;理顺医疗服务价格,在实行医药分开核算、分别管理、降低药品收入占医疗总收入比重的基础上,合理提高医疗技术劳务价格;加强业务技术培训和职业道德教育,提高医药人员的素质和服务质量;按照市州制定的区域卫生规划,合理调整医疗机构布局、优化医疗卫生资源配置,积极发展社区卫生服务。

六、实施步骤

根据国务院《决定》精神和我省的《总体规划》,今年年底前要基本建立城镇职工基本医疗保险制度,全面推进医药卫生体制改革。按国家要求,确定吉林市为建立城镇职工基本医疗保险制度国家重点联系城市;农安县、舒兰市、敦化市、伊通县、大安市、集安市、抚松县、东丰县、前郭县为省重点联系县(市)。各统筹地区要按照国务院《决定》精神和我省《总体规划》要求,组织人员开展调研测算和分析论证工作,力争尽快启动。各市州和被确定为省重点联系县(市)的实施方案,报省人民政府批准后执行;其他县(市)的实施方案,经所在市、州人民政府批准,报省人民政府备案。

七、组织领导

医疗保险制度改革政策性强,涉及广大职工的切身利益,关系到改革、发展、稳定的大局,各级人民政府必须切实加强领导。

各地要认真学习和深刻领会国务院《决定》精神和我省《总体规划》要求,统一思想,提高认识,坚定搞好这项改革工作的信心和决心。要把建立基本医疗保险制度工作列入重要议事日程,态度要积极,工作要稳妥。要认真做好宣传解释工作,使广大职工和社会各方面正确理解医疗保险制度改革的重要意义和基本政策,积极支持和参与这项改革。

要继续贯彻中编办《关于省级政府劳动和社会保障以及药品监督管理工作机构有关问题的通知》(中编办〔1998〕8号)和《对劳动和社会保障部关于对理顺地方医疗保险管理体制有关问题的请示的函》(中编办函〔1999〕98号)的有关规定,尽快理顺基本医疗保险工作管理体制,在今年8月底前统一归口到劳动保障部门管理。

各级劳动保障部门负责建立城镇职工医疗保险制度工作的具体组织形式实施、指导和检查。要及时研究解决工作中出现的问题。各级财政、卫生、药监、体改、计划、经贸、物价、审计等部门和社会保险经办机构、工会组织要积极参与,密切配合,确保全省建立城镇职工基本医疗保险制度工作的顺利进行。

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