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膝关节骨关节炎的外科治疗

2017-06-05
点击数:5119     作者:北华大学附属医院

膝关节骨关节炎是关节外科常见的慢性关节疾患,具有患病率高、病变范围广、晚期功能障碍程度重等特点。调查结果显示,在40~60 岁的人群中,骨关节炎的患病率为10%~17%; 60岁以上人群中,骨关节炎的患病率达50%;而在> 75岁人群中, 80%患有骨关节炎。

应该说目前尚没有任何治疗方式可以使骨关节炎的病程逆转和停止,骨关节炎的治疗目的是缓解疼痛,延缓病变发展;早期正确的治疗可以明显消除症状,改善关节功能,使疾病不影响患者的生活质量;晚期骨关节炎患者,应积极采取手术治疗,以避免关节严重畸形的发生。目前的治疗主要采用阶梯疗法,即早期采用非药物(患者教育、物理治疗、肌肉训练、体重控制、辅助支具等)、药物治疗(改善症状药物、改善结构药物),当患者有较严重的持续性疼痛及明显的关节活动障碍,保守治疗无效,影响工作及生活时,则考虑手术治疗,对于早、中期骨关节炎患者,可在关节镜下行关节清理术,效果良好。晚期出现畸形或持续性疼痛时,可根据患者具体情况选择关节周围截骨术及人工关节置换术。那么哪些膝关节骨关节炎患者适合关节镜手术呢?通常我们选择疼痛时间短<3个月;有扭伤史;有明确的机械症状如卡感、绞锁或患膝伸直受限;关节积液、关节线压痛、McMurray征(+);内翻畸形< 10°,外翻畸形< 15°。在适应症选择合适的情况下关节镜治疗膝关节骨关节炎会取得缓解症状、改善功能、延缓病情发展的疗效。

人工关节置换术用于严重的骨性关节炎;

尚需符合以下标准才适宜进行人工关节置换术:①关节面骨和软骨破坏的影像学改变;②有中度到重度持续性疼痛;③经过至少半年的保守治疗,功能和疼痛无法改善。保守治疗至少应包括:非甾体类抗炎药物及其它类型的止疼药物、理疗、助行装置(手杖、拐杖等)以及有意识的减少关节负荷的生活、工作习惯的改变;④患者能够积极配合医生治疗,有良好的依从性;

年龄已非人工关节置换的决定性因素。最初,受限于早期的人工关节假体设计及材料磨损性能的限制,以及手术技术尚不成熟,一度认为人工关节置换只适用于65岁以上人群。 但随着更多的新型耐磨材料在人工关节中广泛应用,手术技术特别是翻修技术的大幅度提高,各种翻修假体设计日趋完善,而人们对生活质量的要求也不断提高,越来越多的高龄人群和年轻人因为严重的关节疾病接受人工关节置换术。

成功的要素(4P要素)

(1) (Patient Selection)必须选择合适适应证的患者

人工关节置换术尽管已经获得很大的成功,但仍然难以满足年轻患者大活动量,长期使用的要求;对于某些高龄患者,其伴随有其它器官的严重疾患,或者难以配合医生进行早期的关节功能康复,也不适于关节置换。保证患者安全永远是人工关节置换术要考虑的第一位的问题。

患者必须具备满足手术要求的全身状况及良好的精神状态,同时要对人工关节置换术有合理的预期。

(2) (Procedure)手术操作技术

人工关节置换术对医生的手术操作技术要求很高。

首先人工关节置换术中除了要对关节的病灶进行切除以外,需要深刻理解关节的运动学原理,将人工关节的假体安装在准确的位置,既能使假体获得良好的稳定性,又能恢复关节的正常运动。

其次,人工关节置换术中要使用到大量的工具器械。医生必须掌握工具器械的设计原理,熟悉使用方法,这就需要大量的理论学习和临床实践。在我国,还有一个特点,即多数患者在寻求关节置换时,关节疾病已至晚期,存在严重的关节畸形和骨缺损等情况。这更需要医生有扎实的理论基础及丰富的临床经验,才能灵活的处理手术中出现的复杂情况。国外有研究表明,年手术量小于30例的医生治疗的患者更容易出现并发症。

(3) (Prosthesis Selection)假体选择

许多患者简单的理解为人工关节假体“越贵越好,越新越好”。

其实不然,首先,人工关节假体需要在人体内长期发挥效能,而新的假体往往仅在实验室内经过模拟测试。尽管实验数据表明可以使用较长时间,但由于人体环境极其复杂,关节假体能否在人体内发挥长期效能则存在疑问,需要时间检验。

其次,人工关节假体种类繁多,其设计的解剖学数据来自于不同种族的人群,初衷是针对不同类型疾病的患者,因此贵的假体、新的假体未必是最适合您的假体。

再则,医生对于假体的熟悉程度也在很大程度上决定了临床的结果,一种新的假体,可能刚刚进入到临床使用,医生还缺乏实践经验,对于假体的特性可能还不熟悉,反而会延长手术时间,增加术后并发症。

因此,更为准确的理解是,“没有最好的假体,只有最适合你的假体”。

(4) (Peri-operation Management)围手术期管理

一例人工关节置换术的成功,是一个团队共同努力的结果。手术医生在其中扮演主要角色,而麻醉师、内科医生、护士、康复师等同样重要而不可或缺。西方发达国家的人工关节置换术已经非常成熟,因此在人工关节置换的医疗中心形成了一个稳定的团队,对于需要进行人工关节置换的患者采用标准化的处理流程。这大大提高了手术的安全性和成功率,也缩短了患者的住院时间及降低了患者的医疗支出。

围手术期管理涉及患者术前全身状况的评估,麻醉评估及操作,术中手术医生及器械护士的熟练配合,术后止疼,抗感染,康复等诸多方面。

成功的人工关节置换术以上四个要素缺一不可。

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