
1.指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
2.实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
3.遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则。
4.严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次,中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.最高级别的医师查房,应有下级医师或进修医师、实习医师和有关人员参加,重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划;决定重大手术及特殊检查及治疗;决定邀请院外会诊;抽查医嘱、病历的书写质量;结合临床病例考核下级医师对“三基”掌握情况,进行必要的示教工作;分析病例,讲解有关重点疾病的新进展,听取医师、护士对医疗、护理的意见。
6.中间级别的医师查房,应有下级医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组进行系统查房,内容包括:系统了解主管住院患者的病情变化,进行全面体格检查,检查医嘱执行情况及治疗效果,特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查;听取指导下级医师对诊断、治疗的分析及计划;决定一般手术和必要的检查及治疗;决定出院、转科、会诊;有计划的检查下级医师病历书写质量及医嘱,纠正其中的错误和不准确的记录;听取患者对医护人员的意见。
7.低级别的医师查房,需要系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者,检查所管患者的全面情况;随时观察病情变化并及时处理,随时记录,必要时请上级医师检查患者;主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步的检查和治疗意见;检查当日医嘱执行情况;开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱;了解患者饮食情况,征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。
8.对于危重患者,下级医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时及时请上级医师临时检查患者。
9.节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房,值班住院医师每天要进行病房巡视,注意观察危重患者的病情变化,及时与上级医师保持联系。
10.上级医师查房时,一般要有下级医师陪同,下级医师要作好准备工作,如病历、影像学资料等各项检查、检验报告及所需的检查器材。下级医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化,以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下一步处理意见,记录于病程记录之内,并请上级医师签名。
11.首次查房时,医师应当对患者做自我介绍。医师要仪容端庄、衣着整齐。查房时,仅限于谈及医疗及与该患者疾病治疗相关的话题。
12.查房时要充分尊重患者的知情权和隐私权,不得有侮辱、歧视性语言。不可在公开场合谈论患者相关信息、患者病情、治疗及预后等情况。应与其本人或其法定代理人沟通,并予以说明,不得向其他无关人员泄露。
13.尊重患者的诊疗选择权,主动提供替代方案并陈述优缺点,供患者或其法定代理人选择时参考。在患者心理、家庭承受能力可及的范围内实施诊疗活动,以维护患者的尊严。
14.院领导以及职能部门负责人,应有计划有目的地定期参加各科的查房,检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题,及时研究解决,做好查房及改进反馈(反馈及整改)记录。