为加强我院的手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，根据国家卫生健康委《医疗机构手术分级管理办法（2022年修订）》及国家卫生健康委《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，修订北华大学附属医院手术分级动态授权管理规定（试行），具体如下：

一、手术分级授权申请、审批程序

1． 科室成立手术授权管理小组（以下简称“管理小组”）负责本科室医师的手术权限管理，管理小组由科主任及高年资主治医师以上职称人员组成，科主任任组长，为本科室手术权限管理的第一责任人。

2． 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

3.专业技术职称为授予医师手术权限的基础，但不作为手术权限评定的唯一标准。三、四级手术应当逐项授予术者手术权限。手术授权原则上不得与术者职称、职务挂钩。管理小组定期对本科室的手术医师进行手术权限评估工作，根据手术级别、专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况综合评估后授予术者相应的手术权限。

4.管理小组讨论确定医师的手术权限后，由该医师按照要求逐项认真填写《手术权限申请表》，表中“完成手术例数及病历号”需由病案管理办公室审核，需要有两名同专业医师（原则上为同级或上一级医师）填写同行推荐意见，科室填写意见并由科主任签名确认后报送医务部。

5.医务部将申报情况上报我院医疗技术临床应用管理委员会审核、批准后，申请医师方获得相应的手术权限。

二、手术医师权限的动态管理

1． 手术医师权限每两年度复评一次。由于职称变动及实际工作能力的提高或科室工作需要急需扩大手术权限，可适时（原则上为一年）组织再评估工作。

2． 继续授予同级别手术权限的医师，需要同时具备以下条件：

（1）独立完成科室已开展的本级别手术种类达到30%；

（2）独立完成本人经治或管辖患者本级别手术数量的30%；

（3）无本规定中取消或降低手术权限的各种情况发生。

3． 预申请高一级别手术权限的医师，需要同时具备以下条件：

（1） 符合该级别手术权限的卫生技术资格，对资格准入手术，必须是已获得相应专项手术的准入资格者；

（2） 承担本级别手术时间满两年度，且符合继续授予同级别手术权限医师的条件要求；

（3） 作为第一助手完成上一级别手术20例及以上；

（4） 在上级医师指导下，作为术者完成上一级别手术10例及以上；

（5） 承担本级别手术及在上级医师指导下完成上一级别手术期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。

4． 有以下情况的手术医师，经医疗技术临床应用管理委员会讨论，将降低其手术权限一级或限制其部分手术权限3至6个月：

（1） 未达到继续授予同级别手术权限条件中关于手术种类及手术例数要求的，降低其手术权限一级；

（2） 在手术过程中严重违反诊疗常规或操作规范，一经证实将降低其手术权限一级；

（3） 在定期进行的手术质量控制中，并发症或非计划再次手术的发生率超过操作标准规定范围的，视情况降低其手术权限一级或限制该类手术权限3至6个月；

（4） 在手术中存在医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准），视情况降低其手术权限一级或限制该类手术权限3至6个月。

5．手术医师权限的再授权

（1） 被降低、限制手术权限或暂停执业的手术医师，医院将责成本科室的管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等；

（2） 考察期满后，管理小组对被考察医师再次进行手术权限评估；

（3） 根据评估结果，如管理小组认定被考察医师可以再申请或恢复相应手术权限，按照本规定之申请、审批程序进行再授权。

6.在复评或考察期间，因进修学习或因病长期休假等原因无法达到手术种类、数量指标的，需要由医师本人书写情况说明，经科主任、人力资源部门签字确认后，报到医务部，提请医疗技术临床应用管理委员会研究审议，对处理方式形成最终意见。

7.紧急状态下超出手术权限可越级手术。如遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，如现场无相应手术权限的术者，其他术者可超权限开展手术。

以上管理规定由医务部负责解释。

北华大学附属医院 医务部