根据《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）和《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的相关要求，结合医院病历书写管理工作的实际情况，制定本制度。

第一章　病案首页

第一条　病案首页书写要求及内容。

（一）准确填写首页中包含的各个项目，核实个人信息，不得空项。

（二）首页中的患者基本情况如在住院处未填写完整，经治医师须予以补充，不得空项。

（三）患者如果转科超过一次以上，则按转科先后顺序用“→”连接表示，如“心血管内科→心外科→肾病内科”。

（四）栏目中有“□”处，需要在“□”内填写选项数字。

（五）住院期间如有抢救，应在病程记录中记载抢救记录，并在首页标明抢救次数。 

（六）首页中科主任签字栏应由科主任签字并盖章，也可以由带组医师签字并盖章。

（七）患者在住院期间接受的所有手术术式和有创操作的名称均需在首页“手术操作名称”一栏中填写。

第二章　入院记录

第二条　入院记录要求及内容。

1.住院医师应在患者入院后24小时内完成入院记录。

2.一般项目填写齐全。

3.主诉应体现出导致患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，并能导出第一诊断。

4.现病史必须与主诉相关联；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、术语运用准确，有鉴别诊断相关资料。

5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

6.体格检查项目齐全，做到记录全面、系统。

7.有专科或重点检查，以提供用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

第三条　患者或患者代理人确认主诉、现病史部分的表述准确无误后，需在主诉、现病史页签署“患者姓名及病情属实”的字样，并签字按手印。

第四条　入院记录中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。对于其他医疗机构出具的辅助检查结果，应当注明其机构名称、检查时间及检查号。

第五条　24小时内入出院病历，如果患者住院时间超过8小时，必须记载病程记录（包括首次病程、抢救记录），且出院诊断书、出院记录、病案首页必须在患者出院后24小时内完成；24小时内死亡病历必须记载首次病程记录、抢救记录，并书写死亡证明，入院记录可省略。

第三章　病程记录

第六条　病程记录要求及内容。

（一）医师应在病程记录签名栏内签全名并盖章，禁止代签名。进修生、实习生、试用期医务人员作为记录者书写的病历，须经过我院注册医师审阅、修改，以审阅者在前、记录者在后的形式签字盖章，并以“/”符号将两者隔开，如“审阅者/记录者”。经过审阅者、记录者签字盖章的病历，任何人员不得修改。上级医师有审查、修改下级医师书写病历的责任。

（二）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。

（三）诊疗计划需征得患者或患者代理人同意。主治医师应在经治医师提出诊疗计划后48小时内完成对其审定，并在主治医师查房记录中体现“主治医师XXX同意经治医师XXX的诊疗计划”，或对诊疗计划提出修改意见，记录于主治医师查房记录中；诊疗计划变更时需要主治医师重新审定并再次征得患者或患者代理人同意，同时签署《患者入院时医患沟通记录单》。

第七条　日常病程记录要求。

病程记录要求客观记录病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

（一）医疗组应由完整的三级医师组成，按照相应职称签名并盖章；若无经治医师或主治医师，应由上一级医师代下一级医师签名并盖章。主任医师及副主任医师查房时的病程记录，应有主任医师或副主任医师、主治医师、经治医师的签名并盖章。例如：本医疗机构注册医师签名并盖章/记录者签名=经治医师。

（二）对病危患者，至少每天记录一次病程记录，如病情变化要求随时记录，记录时间具体到分钟。对病重患者，至少每两天记录一次病程记录；对病情稳定患者，至少每3天记录一次病程记录。

（三）除正常医疗记录外，病程记录还应体现医嘱更改及理由、会诊意见执行情况、辅助检查结果异常的处理措施；修改诊断时，记录修改依据并征得患者或患者代理人同意，填写《患者住院期间医患沟通记录单》。

（四）病历书写过程中出现错字（句）时，应当用双线划在错字（句）上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。同一页病历记录修改处不得超过3处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

右侧

例如：左侧肢体麻木1个月

2010-07-18  XXX（修改医师全名）

（五）病历记录的日期和时间一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录，记录时间应具体到分钟。

例如：2010-03-10  15:07  XXX主治医师查房

（六）上级医师查房。

1.主治医师首次查房记录应于患者入院 48 小时内完成，查房内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

2.上级医生查房记录不受平时病程记录时间间隔的限制。

3.上级医师日常查房记录要求。

（1）病危患者每天、病重患者至少每两天、病情稳定患者每3天必须有上级医师查房记录。

（2）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

第八条　手术科室相关记录（含介入诊疗）。

（一）凡手术治疗均应有术前小结，术前一天还应记录手术者、麻醉师术前查看患者的相关情况及对手术风险判断情况的记录等。

（二）三级以上手术及特殊手术均应有术前讨论，并在手术医嘱下达之前完成 。

（三）手术患者病历中必须有《手术安全核查表》及《手术风险评估表》。《手术安全核查表》及《手术风险评估表》是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。输血的患者还应对血型、用血量进行核对。

（四）手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写，应有手术者签名，于术后24小时内完成。

（五）一台由多个科室、多名手术者共同完成的手术，各科室手术者负责书写各自完成部分的手术记录，不能由一名手术者全部书写。

（六）麻醉访视记录。

1.麻醉术前访视记录和知情同意书在术前24小时之内完成。

2.麻醉记录单在患者离开手术室之前完成。

3.麻醉术后访视记录在术后48小时之内完成。

（七）术后记录。

1.术后首次病程记录要在术后即刻完成。

2. 术后3天内要求每天至少记录一次病程记录，且应有手术者或上级医师的查房记录。

第九条　有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及向患者告知情况，操作医师签名并盖章。

第十条　急危重患者的抢救记录应当在抢救结束后6小时内补记，并注明“据实补记抢救记录”。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟，如：“2010-10-15  9:00  据实补记抢救记录”。

第十一条　住院病历其它记录应在规定时间内完成。

（一）住院医师发生变更时，交班医师应在交班前完成交班记录，接班医师应在接班后24小时内完成接班记录。

（二）对于转科患者，转出科室医师应在患者转出前完成转科记录，转入科室医师应在患者转入后24小时内完成转入记录。

（三）抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，在中间位置标明“抢救记录”。

（四）患者入院不足24小时出院的，应于患者出院后24小时内完成病程记录、入出院记录等。

（五）入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写详细的病程记录。

（六）对于住院满30天的患者，经治医师应书写阶段小结，并在中间位置标明“阶段小结”。交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结。

（七）患者入院不足24小时死亡的，应于患者死亡后24小时内完成死亡记录。

第四章　讨论记录

第十二条　病例讨论记录应在当日完成。

（一）疑难病例讨论过程中，应记录在《疑难病例讨论记录本》中的内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。待讨论结束后，患者的主治医师应将经过概括总结的讨论内容记录在病程记录中，并由主持人、主治医师签名并盖章。

（二）术前讨论过程中，应记录在《术前讨论记录本》中的内容包括讨论日期、主持人、参加讨论者的姓名及专业技术职务、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的风险意外及防范措施、具体讨论意见及主持人小结意见等。待讨论结束后，患者的主治医师应将经过概括总结的讨论内容记录在病程记录中，并由主持人、主治医师签名并盖章。

（三）死亡病例讨论过程中，应记录在《死亡病例讨论记录本》中的内容包括讨论日期、主持人、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。待讨论结束后，患者的主治医师应将经过概括总结的讨论内容记录在病程记录中，并由主持人、主治医师签名并盖章。

（四）凡死亡病例讨论，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应即时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

（五）常规会诊意见记录应当由会诊医师在接到会诊申请后24小时内完成，急诊电话紧急会诊时会诊医师应当在接到会诊申请10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊医师应当使用钢笔或碳素笔书写会诊记录，包括：会诊日期及时间，会诊医师对病史、体征的补充，对病情的分析诊断和进一步检查治疗的意见，并签名盖章。申请会诊医师在会诊后应在病程记录中记录会诊意见执行的情况。

第五章　知情同意

第十三条　病历中凡是需患者代理人签署意见的，均应由患者本人、患者代理人、医生共同签署授权委托书；患者无行为能力的应由法定代理人签字；意识障碍的应由近亲属签字，并标明与患者的关系及身份证号。

（一）手术知情同意书应由患者或患者代理人、经治医师和手术者共同签署，患者或患者代理人还需签署“对以上内容理解，志愿手术。”的字样。

（二）特殊检查/特殊治疗同意书应在医嘱下达之日完成双方签署，内容包括：特殊检查/特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名并盖章等。

（三）《输血治疗知情同意书》及《临床输血申请单》应按照输血科相关规定填写，并完成输血后病程记录，认真记载患者输血后的反应情况。

（四）患者在住院期间如需多次接受同一类操作，如骨穿、腰穿、输血、胸腔闭式引流等，在每次操作前医师均应与患者或其委托人沟通，并签署相应的知情同意书。如在第一次签署某一类操作的知情同意书时特别注明“因基于同一诊疗目的，此项操作可能需要进行多次，不再重复告知。”的字样，那么患者在第二次及以后再接受同一类操作时可不再告知。告知内容发生变更时，则需重新告知，并签署知情同意书。

（五）病危（重）患者的病历中必须有病危通知书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并盖章，填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

（六）抢救患者时，如果法定代理人或被授权人无法及时签字，且在带组医师或科主任会诊认定处置或手术对患者有利的情况下，经治医师可向医务部或院行政总值班、业务总值班提交申请，由经治医师、带组医师或科主任、医务部负责人或院业务总值班三方共同在知情同意书上签名盖章后即可实施抢救。在完成抢救记录时将有关情况一并记录。

第六章　辅助检查

第十四条　辅助检查要求。

（一）住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。

（二）输血前要求查血常规、血型、乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。

（三）对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时内有分析记录。

（四）对于医院规定的“危急值报告”结果，收到后应有即时分析记录。

（五）辅助检查结果在24小时内归档。

第七章　医嘱单

第十五条　医嘱单基本要求。

（一）及时将医嘱单打印并归入住院病历中，同时医生护士签名并盖章。

（二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

第十六条　一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，执行医嘱的护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当立即据实补记医嘱。

（一）凡长期医嘱单一页超过5项停止医嘱应重新整理医嘱，即在最后一项医嘱下格线上划一道蓝线，重新整理的医嘱另起一页，用红笔写上“重整医嘱”，重整医嘱的时间应按重整当日时间填写，以前医嘱作废。

（二）凡转科、手术、分娩时也要重整医嘱，即在最后一项医嘱下格线上划一道红线，在红线下面用红笔写上“转入医嘱”或“术后医嘱”或“分娩后医嘱”，表示停止执行以上医嘱。每份病历出院时应有“今日出院”医嘱，死亡时应有“尸体料理”医嘱。

第八章　出院记录

第十七条　出院记录要求。

（一）要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

（二）出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、康复指导与出院随访复诊意见等等情况的重点摘录。

（三）在患者出院（或死亡）后24小时内必须完成住院病历中所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字盖章。

第九章　门、急诊病历

第十八条　门、急诊病历书写要求。

（一）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名并盖章等。

（二）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名并盖章等。

（三）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

（四）急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

1.留观病历病程记录每24小时不少于2次;

2.急、危、重症随时记录；

3.24小时内应有上级医师查房意见；

4.交接班、转科、转院等应有病程记录;

5.有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；

6.留观48小时应有病情小结。

7.留观患者不能超过72小时。

第十章　打印病历

第十九条　打印病历要求。

打印病历应当按照规定的内容录入并打印，然后手写签名并盖章留存病历中，单独以电子媒介存在的病历内容无效。打印时除表格外无特殊情况使用小四号宋体字，行距为1.5倍，打印字迹应清楚易认。除值班记录、抢救记录等特殊记录外，同一病历记录不能手写与打印并存。已完成打印并签名盖章的病历不得修改。

第十一章　其  他

第二十条　本制度应在医院电子病历系统不断完善的基础上进行相应的调整和修订。

第二十一条　本制度由医务部负责解释。

第二十二条　本制度自下发之日起施行。